Клинические преимущества

  1. Кординик эффективнее снижает частоту приступов стенокардии по сравнению с изосорбида мононитратом и не вызывает толерантности у больных стабильной ИБС

    Около 60% пациентов принимающих нитраты имеют полную или частичную толерантность к ним.

    В национальных рекомендациях ВНОК относительно развития у пациентов толерантности к нитратам утверждается, что:

    «… при регулярном приеме обычных таблеток изосорбида динитрата (ИСДН) по 10-30 мг 4 раза в день в течение 6 недель при стабильной стенокардии напряжения у части больных (примерно у 20%) к концу этого срока эффект может полностью исчезать (развитие полной толерантности к препарату), у части больных эффект ослабевает, но остается клинически значимым, у части больных (примерно у 40%) признаков ослабления эффекта препарата не отмечается» [1]

    В одном из исследований показано, что развитие толерантности при приеме ИС-5-МН в дозах 20-40 мг/сут отмечается уже через неделю [2]. Известно, что ИСДН на 70% состоит из долгоживущего метаболита изосорбида-5-мононитрата (ИС-5-МН) и на 20% из короткоживущего изосорбида-2-мононитрата [3].

    Доказательная база для широкого и частого использования длительно действующих органических нитратов недостаточна. Возможность длительного приема нитратов ограничена в связи с развитием толерантности, которая, вероятно, связана с увеличением свободнорадикального окисления, нарушением функции эндотелия и повышением активности симпатической нервной системы, что все чаще становится основанием для сомнений в безопасности использования препаратов этого класса для профилактики развития приступов стенокардии

    «Современные подходы к противоишемической терапии больных со стабильным течением ишемической болезни»

    Результаты сравнительных исследований показали, что:

    Дополнительные преимущества по отношению к нитратам

    Сравнение Кординика с изосорбида мононитратом у больных ИБС («Клинические преимущества терапии никорандилом в сравнении с изосорбид-5-мононитратом у больных ИБС») показало, что:

    • Кординик улучшает мозговое кровообращение
    • Кординик улучшает эректильную функцию и увеличивает диаметр кавернозных артерий

    Сравнение никорандила с изосорбида динитратом у больных ИБС [5] показало, что:

    • Никорандил улучшает эндотелиальную функцию
    • Никорандил препятствует развитию атеросклероза

    Никорандил не вызывает развития толерантности и может заменять нитраты при их неэффективности.

    Хоринака Ш. в обзоре по никорандилу «Терапия никорандилом при сердечно-сосудистых заболеваниях и ее оптимизация» утверждает, что:

    • отсутствие развития проявлений гемодинамической толерантности у никорандила является следствием его действия как активатора АТФ-зависимых калиевых каналов, а не как нитратподобного агента
    • у пациентов с ЗСН через 12 часов непрерывной инфузии нитроглицерина развивается гемодинамическая толерантность. Этого не происходит при использовании никорандила, который сохраняет свою гемодинамическую эффективность и через 24 часа инфузии
    • эффективность внутривенного применения никорандила (2-6 мг/ч) у пациентов с нестабильной стенокардией была изучена в сравнении с изосорбида динитратом (2-5 мг/ч) в двойном слепом многоцентровом исследовании. За время лечения в течении 3-9 дней, применение никорандила выявило тенденцию к большей эффективности в отношении снижения частоты приступов стенокардии и уменьшению потребления нитроглицерина.

    На Европейском кардиологическом конгрессе 2012 австрийскими исследователями были опубликованы результаты рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования с перекрестным дизайном. Методом измерения скорости потока крови в плечевой вене с участием 11 здоровых добровольцев было показано, что прием никорандила в дозе по 20 мг 2 раза в сутки течение 8 дней не вызывал развития гемодинамической толерантности [6].

  2. Кординик обладает сопоставимым с β-блокаторами и антагонистами кальция антиангинальным действием при лучшей переносимости у больных со стабильной ИБС

    При сочетанных заболеваниях пациентам с ИБС сложно подобрать эффективную терапевтическую дозу БАБ или БМКК для лечения стенокардии [7]:

    Сочетание ИБС и ХОБЛ

    Неселективные и кардиоселективные БАБ могут повышать риск бронхоспазма, особенно у курильщиков.

    Сочетание ИБС и ХСН

    Пациенты с ХСН склонны к артериальной гипотонии. В исследовании CIBIS-II показано, что около 15% пациентов с ИБС и ХСН не переносят лечение БАБ, потому что они способны чрезмерно снижать АД, усиливая тем самым ишемию миокарда. Имеются данные, что применение БМКК (верапамил, дилтиазем) у таких больных увеличивает смертность

    Сочетание ИБС и НМК

    У лиц с остаточными проявлениями инсульта, с выраженными симптомами церебрального атеросклероза при лечении ИБС препаратами обладающими понижающим АД действием, снижение АД менее чем 90/60 мм рт.ст. ухудшает церебральное кровообращение и нередко приводит к развитию неврологического дефицита, вплоть до переходящих и стойких НМК. Кроме того, жирорастворимые БАБ (пропранолол, метопролол и др.) способны вызывать или усугубить психическую депрессию, особенно у пожилых

    Сочетание ИБС и СД

    БАБ при СД могут не только усиливать инсулин-резистентность, но и маскировать проявления гипогликемии (тахикардия), что чревато развитием гипогликемической комы из-за позднего распознавания угрожающих симптомов

    Сочетание ИБС и перемежающейся хромоты

    Вазоконстрикторное влияние эффективных доз БАБ на мелкие артерии может серьезно ухудшить кровообращение в нижних конечностях

    В обзорной статье «Современные подходы к противоишемической терапии больных со стабильным течением ишемической болезни сердца» говорится, что эффективность применения БАБ и БМКК у больных со стабильной стенокардией изучалось в основном в клинических испытаниях «старых» препаратов, относящихся к этим классам (в частности, пропранолола, атенолола, метопролола, нифедипина, дилтиазема и верапамила). Причем в эти исследования включали только больных, у которых считалось приемлемым применение БАБ или БМКК. Данные об эффектах длительного применения препаратов, относящихся к таким классам, при лечении больных со стабильной стенокардией очень ограничены. Большинство исследований не планировались как клинические испытания для оценки влияния приема препаратов на смертность или частоту развития тяжелых осложнений ССЗ, а также включали лишь небольшое число больных, которые наблюдались относительно непродолжительное время.

    Недавно был опубликован мета-анализ рандомизированных клинических исследований (РКИ) опубликованных до июня 2010 г, который был посвящен оценке клинических эффектов длительного приема БАБ. В целом были проанализированы данные о 6108 больных со стабильной стенокардией, включенных в 26 исследований. Оказалось, что прием β-блокаторов приводил к статистически значимому снижению общей смертности не по сравнению с плацебо, а по сравнению с отсутствием терапии БАБ или приемом БМКК. Сходные данные были получены и для риска развития смертельного и несмертельного ИМ при сравнении приема БАБ с применением плацебо или использованием БМКК; а также для частоты реваскуляризации и влияния на качество жизни. Прием БАБ по сравнению с его отсутствием приводил к снижению частоты развития нестабильной стенокардии, но по сравнению с плацебо — сопровождался увеличением частоты развития нестабильной стенокардии. Потребность в дополнительном использовании нитратов для купирования приступов стенокардии статистически значимо уменьшалась при применении БАБ по сравнению с БМКК, но не по сравнению с применением плацебо. На основании выполненного мета-анализа авторы сделали выводы о том, что у больных со стабильной стенокардией прием БАБ может приводить к снижению риска смерти или развития нестабильной стенокардии по сравнению с отсутствием приема БАБ, но не по сравнению с плацебо, причем БАБ для профилактики развития ишемии миокарда не более эффективны, чем использование других противоишемических препаратов.

    Эти выводы имеют самый высокий уровень доказательности — А. Тем не менее, большинство экспертов считают, что больной со стабильной стенокардией в качестве противоишемического средства первого ряда должен принимать БАБ или БМКК. Согласно принципам доказательной медицины мнение экспертов имеет самый низкий уровень доказательности — D

    Антиангинальное действие и переносимость никорандила резюмировано в обзоре по никорандилу Хоринака Ш. «Терапия никорандилом при сердечнососудистых заболеваниях и ее оптимизация» резюмируется:

    • эффективность никорандила при всех типах стенокардии составляет 71 %
    • никорандил обладает более благоприятным профилем переносимости, включая действие на АД и ЧСС, что дает преимущество при длительной терапии стенокардии. В проспективных контролируемых исследованиях, краткосрочное — 6-12 недель — лечение никорандилом оказалось сопоставимым с b-блокаторами (атенолол, пропранолол, метопролол), нитратами (изосорбид мононитрат, изосорбид динитрат) и антагонистами кальция (дилтиазем, нифедипин, амлодипин) по безопасности и эффективности в отношении подавления симптомов стенокардии, переносимости физических нагрузок, и улучшения качества жизни у пациентов с симптоматической стабильной стенокардией.

    В проспективном рандомизированном сравнительном исследовании ( «Возможности никорандила в коррекции коронарного резерва и эндотелиальной дисфункции у больных ишемической болезнью сердца») показано, что клиническая эффективность Кординика не только не уступает амлодипину по антиангинальному и антиишемическому действию к 12 неделе терапии:

    • на 60% снижает количество приступов стенокардии
    • на 38% снижает длительность приступов стенокардии
    • на 64% снижает количество эпизодов ишемии миокарда
    • на 48% снижает длительность эпизодов ишемии миокарда

    но и достоверно превосходит по влиянию на увеличение продолжительности нагрузки до возникновения приступа стенокардии

    • на 81% увеличивает продолжительность физической нагрузки до начала приступа стенокардии
  3. Кординик усиливает антиангинальную терапию бета-блокаторами со 2-ой недели, сохраняя эффективность в течение года, у больных стабильной ИБС

    Пациенты со стабильной стенокардией принимающие БАБ не всегда избавляются от симптомов заболевания, поскольку сложно подобрать эффективную терапевтическую дозу частотоурежающими антиангинальными препаратами первой линии БАБ и БМКК из-за плохой переносимости. Как правило, это наблюдается у пациентов, имеющих наличие сочетанных заболеваний – СД, ХОБЛ, ХСН, НМК, перемежающейся хромоты и др.[7].

    По данным эпидемиологической части многоцентрового клинического исследования «Альтернатива» проведенного в 47 городах России с участием 634 врачей-кардиологов амбулаторного звена при обсчете 1938 амбулаторных карт российской популяции больных стабильной стенокардией у 63% — 4 и более приступов в неделю. Количество приступов стенокардии у пациентов, принимающих бета-блокаторы в среднем составляло 7,7 эпизода в неделю. При этом оказалось, что 50% больных стабильной ИБС, среди которых терапию бета-блокаторами получали 58%, госпитализировались по поводу ОКС хотя бы 1 раз в течение 2 лет, т.е. у больных наблюдается недостаточная кардиопротекция – защита миокарда от длительных ишемических атак. Отмена бета-блокаторов в течение последнего года отмечалась у 21,1% пациентов вследствие недостаточной эффективности, у 28,3% — вследствие развития нежелательных эффектов [8].

    Дополнительное антиангинальное и кардиопротективное действие Кординика и хорошая переносимость показаны в рандомизированном многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании «КВАЗАР» по оценке эффективности и безопасности применения препарата Кординик у больных стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса (ФК), принимающих метопролола тартрат по 50 мг 2 раза в сутки, n=120 («Сравнительная оценка антиангинальной эффективности и безопасности препарата никорандил на фоне базисной терапии бета-адреноблокаторами у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией», «Оценка антиишемического и антиангинального эффектов никорандила с помощью нагрузочных тестов на тредмиле»)

    • назначение Кординика по 10 мг 2 раза в стуки снижает на 19% количество приступов стенокардии в неделю на 2-ой неделе по отношению к плацебо
    • продолжение терапии Кордиником со 2-ой недели по 20 мг 2 раза в стуки сохраняет эффективность и снижает на 17% количество приступов стенокардии в неделю на 6-ой неделе по отношению к плацебо
    • Кординик защищает миокард от ишемии через 12 ч после приема: при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой на тредмиле по протоколу Брюса добавление Кординика увеличивает период времени до достижения депрессии сегмента ST не менее чем на 1 мм при минимальной активности в организме (12±1 ч после приема антиангинальных препаратов) на 6 неделе терапии.

    Важным результатом исследования «КВАЗАР» стало отсутствие существенного влияния дополнительного приема препарата Кординик® на такие гемодинамические показатели как АД и ЧСС у пациентов с ИБС, что позволило сделать заключение о безопасности приема препарата. Количество зарегистрированных нежелательных явлений (НЯ) связанные с приёмом Кординика или плацебо были отмечены у 17 (14,2%) пациентов: у 10 (16,4 %) из 61 пациентов, принимавших никорандил, и у 7 (11,9 %) из 59, принимавших плацебо, со статистически незначимыми различиями между группами (χ2 = 0,51; p>0,05). Общее количество НЯ между группами пациентов, принимавших никорандил (n=15) или плацебо (n=8) также не имело достоверных отличий (χ2 = 2,34; p>0,05). Из зарегистрированных НЯ только одно было расценено как серьезное (пароксизм фибрилляции предсердий), которое возникло у пациента, рандомизированного в группу приема плацебо, остальные НЯ отнесены к категории легкой и средней степени тяжести. В связи с развитием НЯ прекратили участие в исследовании 3 пациента: 2 пациента – из-за сильной головной боли на фоне приема никорандила и 1 – из-за головной боли на фоне приема плацебо.

    Результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования Рябихин Е.А. и соавт., n=150Оценка влияния терапии никорандилом на показатели качества жизни и прогноза у больных стабильной стенокардией») показали, что у более тяжелых больных стабильной стенокардией напряжения III ФК, принимающих бета-блокаторы:

    • Кординик  снижает на 25 и 30% количество приступов стенокардии в неделю через 24 и 48 недель терапии, соответственно.

     

  4. Никорандил — единственный антиангинальный препарат улучшающий прогноз у больных ИБС со стабильной стенокардией

    В национальных рекомендациях ВНОК («Эффективность и безопасность лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике ССЗ») утверждается, что:

    «…исследование IONA на сегодняшний день является единственным, в котором удалось доказать, что антиангинальный препарат способен положительно повлиять на течение ИБС»

    О влиянии антиангинальных препаратов на прогноз у больных ИБС в настоящее время известно следующее («Оптимальная медикаментозная терапия больных со стенокардией и её влияние на смертность»):

    • нитраты, триметазидин и ранолазин не улучшают прогноз
    • влияние БМКК на прогноз не доказано
    • только некоторые бета-адреноблокаторы улучшают прогноз только у больных, перенесших ОИМ
    • ивабрадин увеличивает на 18% риск смерти или нефатального ИМ у больных стенокардией напряжения II ФК и выше без ХСН (р=0,018). Мета-анализ данных из рандомизированных исследований, включавший анализ данных 40 437 больных показал, что относительный риск развития ФП при приеме ивабрадина выше на 24%, чем при приеме плацебо (р=0,003).

    Добавление к оптимальной медикаментозной терапии никорандила достоверно улучшает прогноз у всех больных ИБС со стабильной стенокардией независимо от частоты сердечных сокращений и наличия в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда («Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial») достоверно:

    • на 17% снижает риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации в связи с сердечной болью
    • на 21% снижает риск возникновения острого коронарного синдрома
    • на 14% снижает риск всех сердечно-сосудистых событий.
  5. Никорандил эффективно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС при добавлении к проводимой терапии

    В исследовании JCAD (Japanese Coronary Artery Disease study) («Влияние никорандила на частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с коронарной болезнью сердца — участников исследования JCAD» ) показано, что добавление никорандила к проводимой терапии у пациентов с ИБС эффективно предотвращает:

    • случаи смерти от любых причин в течение полугода от начала терапии
    • случаи сердечной смерти в течение года от начала терапии

    при этом, достоверно снижаются:

    • на 35% — риск смерти от любых причин
    • на 56% — риск сердечной смерти
    • на 56% — риск фатального ИМ (т.е. фатальные исходы ИМ переходят в нефатальные, снижая догоспитальную смертность; известно, что 50% больных с ОИМ умирают до момента госпитализации)
    • на 64% — риск внебольничной остановки кровообращения и дыхания
    • на 71% — риск цереброваскулярной или сосудистой смерти
    • на 33% — риск застойной сердечной недостаточности
  6. Никорандил снижает риск смерти от любых причин на 50,5 % у пациентов с ОИМ и неотложным ЧКВ в течение 5 лет после выписки из стационара при добавлении к стандартной терапии

    В исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study) («Снижение смертности у больных после острого инфаркта миокарда связано с пероральной терапией никорандилом при выписке из стационара») показано, что добавление никорандила к стандартной терапии у пациентов с ОИМ и неотложным ЧКВ после выписки из стационара:

    • достоверно снижает риск смерти от любых причин на 50,5 %
    • одинаково эффективно при любом результате ЧКВ и никорандил может рассматриваться в качестве препарата первой линии у всех перенесших ОИМ больных, особенно с гипертензией

    [1] — ВНОК. Рациональная фармакотерапия больных ССЗ. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8(6); Прил. 4: 12
    [2] — Kohli RS, et al. Acute and sustained effects of isosorbide 5-mononitrate in stable angina pectoris. Am J Cardiol. 1986 Oct 1; 58(9): 727-31
    [3] — Терещенко С.Н. и соавт. Нитраты в лечении ИБС: вчера и сегодня. Трудный пациент №7; Т10, 2012: 24-7
    [4] — Zhu WL, et al. Double-blind, multicenter, active-controlled, randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of orally administered nicorandil in patients with stable angina pectoris in China. Circ J. 2007 Jun; 71(6): 826-33
    [5] — Sekiya M, et al. Effects of thelong-term administration of nicorandil on vascular endothelial function and the progression of arteriosclerosis. J Cardiovasc Pharmacol. 2005 Jul; 46(1): 63-7
    [6] — Stoschitzky K, et al. No evidence of nitrate tolerance with Nicorandil. Poster session 3 Citation: European Heart Journal 2012; Vol.32 (Abstract Supplement): 470
    [7] — Карпов Ю.А., Сорокин Е.В.. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. 3-е изд., Москва 2012
    [8] — Программа АЛЬТЕРНАТИВА. Кардиология 2008, №5: 30-35

Задать вопрос

Являетесь врачом?

captcha

Все поля обязательны для заполнения

Отменить

Информация, представленная на данном сайте, адресована специалистам в области медицины и здравоохранения.

Подтвердите, что Вы являетесь специалистом

Подтвердить